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各項申請須知及收費標準
引用 (20)
2022/3/22 8:51:19
34885
掛號費表
| 身份別 | 西醫 | 中醫、牙醫 | 急診 |
|---|---|---|---|
| 一般民眾 | 30 | 30 | 60 |
| 65歲以上 | 0 | 0 | 0 |
| 榮保 | 0 | 0 | 0 |
| 殘障手冊、福保 | 0 | 0 | 0 |
| 重大傷病卡 | 30 | 30 | 60 |
| 3歲以下兒童 | 30 | 30 | 60 |
| 職業災害 | 30 | 30 | 60 |
| 軍人 | 0 | 0 | 0 |
| 軍人眷屬 | 0 | 0 | 0 |
|
警察 消防 海巡 移民 空勤 |
0 | 0 | 0 |
部份負擔（健保局代收款）表
| 身份別 | 西醫 （未持轉診單） |
西醫 （持轉診單） |
牙醫、中醫 | 急診 | |
|---|---|---|---|---|---|
| 一般民眾 | 80 | 50 | 50 | 150 | |
| 65歲以上 | 80 | 50 | 50 | 150 | |
| 無職榮民 | 0 | 0 | 0 | 0 | |
| 殘障手冊 | 50 | 50 | 50 | 150 | |
| 重大傷病卡、福保 | 0 | 0 | 0 | 0 | |
| 3歲以下兒童 | 0 | 0 | 0 | 0 | |
| 職業災害 | 0 | 0 | 0 | 0 | |
| 軍人 | 0 | 0 | 0 | 0 | |
| 軍人眷屬 | 80 | 50 | 50 | 150 | |
|
警察 消防 海巡 移民 空勤 |
0 | 0 | 0 | 0 | |
| 職業榮民 | 士官兵 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 尉階 | 24 | 15 | 15 | 45 | |
| 中少校 | 40 | 25 | 25 | 75 | |
| 上校 | 64 | 40 | 40 | 120 | |
藥品部份負擔（健保局代收款）表
藥品部分負擔，醫療院所不分層級
藥品部分負擔，醫療院所不分層級
| 藥費 | 藥費部分負擔 |
|---|---|
| 100元以下 | 0元 |
| 101 - 200元 | 20元 |
| 201 - 300元 | 40元 |
| 301 - 400元 | 60元 |
| 401 - 500元 | 80元 |
| 501 - 600元 | 100元 |
| 601 - 700元 | 120元 |
| 701 - 800元 | 140元 |
| 801 - 900元 | 160元 |
| 901 - 1000元 | 180元 |
| 1001元以上 | 200元 |
影印病歷申請：申請人及應具備文件
※病歷資料為個人隱私，為保障病人權益，若申辦證件不齊全或為影印本者恕不受理，尚祈見諒！
| 資料及申請人 | 具備文件 |
|---|---|
| 本人申請 | 身份證正本。 未成年者(未滿20歲者)若尚未持有身份證，請提供戶口名簿正本。 外籍人士請出示護照正本或中華民國居留證正本。 |
| 代理人申請 | ．病人身份證正本。 ．代理人身份證正本。 ．病人之委託同意書。 |
| 法定代理人申請(未成年人◎我國民法12條規定，年滿二十歲方為成年) (受監護宣告者資料) |
．病人身份證正本(未成年得提供戶口名簿正本)。 ．法定代理人身份證正本。 ．與病人之關係證明文件(戶口名簿、戶籍謄本、法院裁定書等正本)。 ◎本項如由代理人申請，需備齊前述資料及委託同意書、代理人身份證正本。 |
| 具繼承權者申請 (往生者資料申請) |
．具繼承權者身份證正本。 ．與病人之關係證明文件(身份證、戶口名簿、戶籍謄本等正本)。 ．病人除戶證明正本(除戶謄本或死亡證明書)。 ◎本項如由代理人申請，需備齊前述資料及委託同意書、代理人身份證正本。 |
各項申請須知及收費標準表
| 診斷書別 | 申請人 | 申請人應備 證件 |
申請流程 | 中文 費用 |
英文 費用 |
作業 時間 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 一般診斷書 | 本人 | 身分證 | 掛號→醫師開立→繳費→蓋院印→領取診斷書 | 第一份100元第二份起20元 | 300 | 當天 |
| 勞工及農民保險殘廢診斷書（非本院格式） | 本人 | 身分證、勞保局索取勞工及農民保險殘廢診斷書表格 | 1. 掛號：→醫師開立→繳費→蓋院印。 2. 勞保、農保：一律由本院郵寄。 |
1000元 | ─ | 當天 |
| 體格檢查表 | 本人 | 照片一張及身分證 | 掛號→醫師開立→繳費→蓋院印→領取診斷書 | 基本費用150元起 | ─ | 當天 |
| 精神鑑定費 | 本人 | 身份證 | 法院：12000元 民事：6000元 |
─ | 當天 | |
| 家庭聘僱外籍監護工診斷證明書（非本院格式） | 本人 | 身份證、健保卡及自備家庭聘僱外籍監護工診斷證明書表格 | 掛號→醫師開立→繳費→本院郵寄各被看護者居住地長照中心 | 600元 | ─ | 1-2天 |
| 輔具評估書（簡表） | 本人 | 身份證 | 掛號→復健師開立→繳費→蓋院印→領取診斷書 | 200元 | ─ | 當天 |
| 身心障礙者鑑定表（非本院格式） | 本人 | 鄉鎮公所領取殘障鑑定表、身份證或戶口名簿、照片三張 | 掛號→醫師開立後櫃員收下用印→繳交服務台寄件 | 由各縣市社會局支付 | ─ | |
| 性侵害事件（家庭暴力） | 本人或法定代理人（監護人） | 身份證 | 掛號→醫師開立→繳費（由社工組向縣市政府申請補助）→蓋院印→領取診斷書 | 第一份300元第二份起20元（性侵害由各縣市社會局支付、家暴自付 | ─ | 當天 |
| 出生證明書 | 嬰兒之父或母 | 父親及母親的身分證正本 | 掛號→醫師開立→繳費→蓋院印→領取診斷書 | 三份以內免費,每加一份100元 | ─ | 當天 |
| 死亡證明書 | 配偶、直系親屬或法定代理人 | 申請人及亡故者身份證正本 | 掛號→醫師開立→繳費→蓋院印→領取診斷書 | 三份以內免費,每加一份100元 | 第一份300元元 | 當天 |